Vom Verdacht auf Endometriose zur gesicherten Diagnose: Bedeutung der Diagnosesicherheit im vertragsärztlichen Bereich

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Hintergrund Die Diagnosekodierung ist im ambulant-vertragsärztlichen Bereich zentral für die Dokumentation und die plausible Begründung zur Leistungsabrechnung, unterliegt jedoch sektorspezifischen Besonderheiten und individuellen Kodierpraktiken. Am Beispiel von Endometriose bzw. Adenomyose als komplexen, chronisch-rezidivierenden Erkrankungen wird die Diskrepanz zwischen dem im vertragsärztlichen Bereich festzulegenden Status der Diagnosesicherheit mittels Zusatzkennzeichen und dem Diagnosesicherungsprozess sowie daraus resultierenden Missverständnissen deutlich. Ziel dieser Arbeit war es die Verwendung der Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit und die Diagnosepersistenz von Endometriose im vertragsärztlichen Bereich zu untersuchen. Methodik Datengrundlage bildeten die vertragsärztlichen Abrechnungsdaten gem. § 295 SGB V (Zeitraum: Q1/2015-Q3/2025). Die Studienpopulation bildeten weibliche GKV-Versicherte ab 10 Jahren. Für diese wurde jeweils für die Indexjahre 2017 und 2022 untersucht, welche Zusatzkennzeichen (Verdacht, gesichert, Ausschluss, „Zustand nach“) wie häufig nach einer initialen Verdachtsdiagnose einer Endometriose (ICD-10-GM: N80) kodiert werden und darüber hinaus wie beständig eine erstmalig als gesichert gekennzeichnete und validierte Endometriose-Diagnose in den Folgejahren weitergeführt wird. Eines der nachfolgenden Validierungskriterien musste erfüllt sein: wiederholte Diagnosekodierung, Facharztdiagnose, Diagnose in Verbindung mit einer spezifischen Gebührenordnungsposition oder eines spezifischen Operationen-Prozeduren-Schlüssels. Ergebnisse Im Jahr 2017 wurde bei insgesamt 42.752 Patientinnen nach zwei diagnosefreien Vorjahren erstmalig eine Endometriose-Verdachtsdiagnose dokumentiert, von diesen erhielten zwischen Indexquartal und den 2 nachfolgenden Jahren 31 % eine gesicherte Diagnose, 25 % eine weitere Verdachtsdiagnose, 5 % eine „Zustand nach“-Diagnose und 3 % eine als ausgeschlossen gekennzeichnete Diagnose. Im Jahr 2022 waren es bezogen auf 70.463 Patientinnen mit Verdachtsdiagnose 33 % (G), 27 % (V), 3 % (Z) bzw. 4 % (A). Die Diagnosepersistenz lag bei den 65.566 Patientinnen mit erstmalig in 2017 als gesichert dokumentierter und validierter Diagnose im Folgejahr 2018 bei 48 % und sank bis 2024 auf 13 %. In der altersspezifischen Betrachtung zeigten sich zum Teil größere Unterschiede: Für das erste Folgejahr lag die Persistenz bei 20- bis 29-Jährige bei 55 % am höchsten und bei den 50- bis 59-Jährigen mit 36 % am niedrigsten. Schlussfolgerung Vertragsärztinnen und -ärzte verwenden alle Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit in Verbindung mit einer Endometriose-Diagnose. Eine Einordnung ist aufgrund fehlender Vergleichsdaten nicht möglich, die Ergebnisse legen zumindest eine differenzierte Nutzung nahe. Die Ergebnisse zur Diagnosepersistenz scheinen unter der Annahme eines dauerhaften Behandlungsbedarfs zunächst widersprüchlich. Allerdings gibt es diverse plausible Erklärungsansätze, die mit dem spezifischen Erkrankungscharakter, den Behandlungsmöglichkeiten sowie den Dokumentations- und Abrechnungsvorgaben zusammenhängen und miteinander interagieren. Beispielsweise werden nachfolgend vorrangig konkrete aktuelle Beschwerden oder andere Kontaktanlässe kodiert, die zwar mit der Grunderkrankung zusammenhängen, aber nicht der primäre Kontaktanlass waren und die Endometriose nur eine (anamnestische) Begleitdiagnose darstellt, die im Rahmen der Leistungsabrechnung nicht zwingend übermittelt werden muss. Umfassende Untersuchungen von Erkrankungs- und Therapieverläufen wären notwendig, sowohl für die Darstellung der aktuellen Versorgungssituation als auch für die evidenzbasierte Weiterentwicklung insbesondere ambulanter Versorgungsoptionen und den dahinterstehenden Vergütungsstrukturen. Schlagwörter Adenomyose, Ausschlussdiagnose, Diagnosesicherheit, Endometriose, gesicherte Diagnose, Persistenz, Verdachtsdiagnose, Zusatzkennzeichen, Zustand nach

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