Évaluation de l’effet des bolus de méthylprednisolone au cours du traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA : émulation d’un essai cible

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Introduction L’administration de bolus intraveineux de méthylprednisolone est fréquemment utilisée dans le traitement d’induction des vascularites associées aux ANCA (VAA). Si ce schéma thérapeutique vise à potentialiser l’effet anti-inflammatoire initial, son bénéfice clinique demeure mal établi, tandis que ses effets indésirables dose-dépendants sont bien documentés [1] . À ce jour et à notre connaissance, aucun essai contrôlé randomisé n’a évalué directement l’efficacité des bolus de méthylprednisolone dans les VAA. De même que dans d’autres vascularites comme celles de l’artérite à cellules géantes, les recommandations reposent sur des données rétrospectives sans preuve concluante de supériorité par rapport à la corticothérapie orale exclusive [2] , [3] . Dans ce contexte, cette étude visait à évaluer l’efficacité et le profil de tolérance des bolus de méthylprednisolone dans le traitement d’induction des granulomatoses avec polyangéite (GPA) et polyangéites microscopiques (PAM). Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle multicentrique sur 20 sites, à partir d’appel à observation, chez les patients atteints de GPA et de PAM en poussée considérée sévère entre janvier 2018 et avril 2022. Les patients recevaient ou non des bolus de méthylprednisolone suivis d’une corticothérapie orale, en association à un traitement immunosuppresseur. Le critère de jugement principal, composite et censuré à un an, associait décès, insuffisance rénale terminale, progression avant rémission et rechute mineure ou majeure. Des critères secondaires d’efficacité et de tolérance étaient également analysés. Les rares données manquantes ont été imputées par appariement prédictif des moyennes. Un score de propension a été construit par apprentissage supervisé et ses performances ont été évaluées. L’évaluation des critères de jugement a été réalisée par modèle de Cox après deux méthodes de prise en compte de la propension à recevoir les bolus : par appariement des patients, et par pondération par l’inverse de la probabilité de traitement avec approche dite doublement robuste. Résultats Au total, 234 patients ont été inclus, dont 169 (72,2 %) ont reçu des bolus de méthylprednisolone. L’âge moyen était de 60,5 ± 17,5 ans, avec 48,7 % de femmes, sans différence significative selon l’exposition aux bolus. Les patients ayant reçu des bolus tendaient à présenter plus souvent des ANCA de spécificité anti-MPO et à être moins souvent en rechute. Les scores BVAS et Five Factor Score moyens étaient significativement supérieurs ( p < 0,001) chez les patients recevant des bolus, sans différence de fréquence de signes généraux. Les patients avec bolus présentaient moins souvent une atteinte ORL ( p < 0,001), mais plus souvent une atteinte pulmonaire avec hémorragie intra-alvéolaire ( p = 0,021) et une atteinte rénale avec une créatininémie élevée plus fréquente ( p < 0,001). Le traitement immunosuppresseur d’induction était plus souvent du cyclophosphamide et étaient plus fréquemment associés à des échanges plasmatique ( p < 0,001 et p = 0,001, respectivement) chez les patients recevant des bolus. Le score de propension permettait de prédire la réalisation des bolus de méthylprednisolone avec un AUC à 0,85 (IC95 % 0,79 ; 0,90). Après appariement sur le score de propension des 65 patients n’ayant pas reçu de bolus à 65 patients ayant reçu des bolus, le critère de jugement principal composite à un an n’était pas significativement associé à la réalisation des bolus (HR [IC95 %] 1,65 [0,77 ; 3,53]). Après pondération par l’inverse de la probabilité de traitement, avec une validité statistique jugée bonne (SMD = 0,04), la réalisation des bolus était associée à un moins bon pronostic (HR [IC95 %] 3,38 [1,44 ; 7,93]). Enfin, après appariement, une dyslipidémie était plus souvent rapportée dans le groupe avec bolus ( p = 0,005), bien que les taux de diabète, hypertension artérielle ou encore infection menant à l’hospitalisation n’étaient pas significativement différents. Conclusion Cet essai émulé montre un surrisque de décès, insuffisance rénale terminale, progression avant rémission et rechute mineure ou majeure, associé à la réalisation de bolus de méthylprednisolone dans le traitement d’induction de GPA et PAM sévères, sans pour autant montrer d’association cliniquement pertinente aux effets indésirables attendus de la corticothérapie. Cette étude remet en question l’utilisation pourtant fréquente des bolus de méthylprednisolone dans les vascularites et incite à la réalisation d’essais prospectifs.

Ce résumé expose les affirmations des auteurs. BNTIC ne l’interprète pas comme une validation indépendante des résultats.