Intrabiliär migrierte Coils als Ursache für Choledocholithiasis bei Megacholedochus. Eine seltene Komplikation nach Coil-Embolisation eines Pseudoaneurysmas einer Leberarterie

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Einleitung Interventionell-radiologische Embolisation (Coiling) ist eine vorteilhafte Intervention zur Behandlung schwerer Blutungen. Die Migration von endovaskulären Coils in die hepatischen Gallengänge kommt selten vor. In der Literatur sind wenige dokumentierte Fälle zu finden, die diese Komplikation beschreiben [ 1 ]. In solchen Fällen manifestieren sich die Symptome in Form von Ikterus, Cholangitis, Choledocholithiasis und Pankreatitis. Im Folgenden präsentieren wir einen seltenen Fall, bei dem die Coils nach einer Embolisation eines Pseudoaneurysmas eines Lebersegmentarterienastes in die Gallengänge migrierten. Fall Eine 87-jährige Frau stellte sich wegen seit einer Woche zunehmender Oberbauchschmerzen, Ikterus und Übelkeit in unserer Klinik vor. Laborchemisch zeigte sich ein Gesamtbilirubinwert von 7,02 mg/dl, ALT 56 U/l, alkalische Phosphatase 209 U/L und CRP 4,49 mg/dl. Vor sechs Jahren hatte sie eine schwere gastrointestinale Blutung mit Hämobilie aufgrund eines Pseudoaneurysmas eines Astes der linken Leberarterie. Damals erfolgte eine Coil-Embolisation des Pseudoaneurysmas problemlos. Bis 2023 war sie diesbezüglich asymptomatisch. In unserer Klinik wurde aufgrund steigender Cholestase und anhaltender Oberbauchschmerzen bei Verdacht auf Cholangitis eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) durchgeführt. Dabei zeigte sich das typische Bild einer Megacholedochus mit einem DHC-Durchmesser von 4 cm mit mehreren großen Konkrementen. Mehrere Konkremente konnten während der Intervention nicht entfernt werden. Anschließend wurden zwei 10 Fr. 5 cm Doppelpigtail-Stents und eine nasobiliäre Sonde (NBS) angelegt. Die Symptome und die Cholestaseparameter waren deutlich rückläufig. Während der ersten ERCP war unklar, ob sich Fremdkörper im Gallengang befanden. Acht Wochen später planten wir eine erneute ERCP mit elektrohydraulischer Lithotripsie (EHL). Unter cholangioskopischer Sicht wurde die EHL komplikationslos durchgeführt. Während des Eingriffs zeigte sich eine unklare röntgendichte drahtförmige Struktur im Gallengang. Hier verstärkte sich der Verdacht auf eine Migration der endovaskulären Coils in die Gallengänge. Der Fremdkörper wurde vorerst belassen, und eine CT-Abdomen wurde zur weiteren Abklärung veranlasst. Wie vermutet bestätigte sich computertomographisch, dass es sich hierbei um ein Coil-Material im DHC handelt, das aus dem vorbehandelten Aneurysma migriert war. Darüber hinaus wurde beobachtet, dass das Coil-Material nicht vollständig in das biliäre System migriert war. Daher war eine endoskopische Entfernung des Coil-Materials mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Wir planten eine erneute ERC in 3 Monaten zum Stentwechsel und Fortführung der Steinextraktion. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Diskussion Die Migration von Coil-Material nach endovaskulärer Behandlung schwerer Blutungen, Pseudoaneurysmen und Aneurysmen kommt sehr selten vor. In einer Literaturrecherche auf PubMed wurden nur 8 Fälle dokumentiert3. Im Betracht dieser Fälle sieht man, dass der Truncus coeliacus und seine Äste, insbesondere die Leber- und Milzarterien, die häufigsten Stellen arterieller Anomalien waren (z.B Pseudoaneurysmen) [ 2 ]. Die migrierten Coils landeten konsequent im Magen und im DHC. Der Zeitraum von der endovaskuläre Embolisation bis zur Coils-Migration variierte von 6 Wochen bis zu 10 Jahren [ 3 ]. Der Mechanismus, durch den Coils in den extravaskulären Organen migrieren, ist noch nicht ausreichend erforscht. Zwei potenzielle Ursachen könnte man im Betracht ziehen [ 4 ]: 1. Coils können aufgrund des Blutflusses einen Fistel nach der Embolisation migrieren und sich anschließend zum Bespiel im Gallengangssystem einbetten. 2. Gallensäure oder Eiter können die arterielle Wand korrodieren, was zur Coil-Migration an einen extravaskulären Ort und anschließender Einbettung in den Verdauungstrakt oder das Gallensystem führt. Bisher gibt es noch keine klaren Empfehlungen zur Behandlung solcher Komplikationen. Die in der Literatur dokumentierte acht Fälle zeigten, dass 5 Fälle operiert wurden, während bei 3 Fällen keine spezifische Behandlung erfolgte (konservativ). In Situationen, in denen Coils in den Gallengang migrierten, war aufgrund von sekundären Komplikationen wie Cholangitis oder Choledocholithiasis oft eine weitere Behandlung erforderlich. Sowohl die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) als auch die perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) haben sich als nützlich erwiesen, um dieses herausfordernde Problem anzugehen. Die Feststellung, welche Methode die optimale Wahl ist, bleibt jedoch unsicher. Zusammenfassend können Fremdkörper (z. B. Coils) in den Gallengang migrieren, wo sie als Nidus für die Bildung von Choledocholithiasis fungieren können [ 5 ]. In unserem Fall war ein Teil des Coil-Materials intravaskulär und migrierte nicht vollständig in das Gallensystem. Daher entschieden wir uns gegen die endoskopische Entfernung des Coil-Materials. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters, postoperativer Risiken und der Patientenpräferenz entschieden wir uns gegen einen chirurgischen Eingriff. Folglich werden wir alle 3 Monaten endoskopische retrograde Cholangiographien (ERC) mit Stentwechsel und Steinextraktion durchführen. Publication History Article published online: 13 May 2024 © 2024. Thieme. All rights reserved. Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart, Germany

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