Basalzellkarzinom: Ist eine Flachexzision zur Behandlung von Basalzellkarzinomen mit niedrigem Rezidivrisiko ausreichend?

Le résumé fourni par la source

Wissenstransfer zu Fonseca LPC, Haddad GR, Bastos LMH, Miola AC, Schmitt JV. Curettage and electrocoagulation versus conventional surgery for treatment of low-risk basal cell carcinoma: A randomized study. Int J Dermatol. 2023 Mar;62(3):e128-e129.Das Basalzellkarzinom (BCC) ist in Mitteleuropa der häufigste Tumor des Menschen und tritt in Deutschland mit einer steigenden Inzidenz von aktuell ca. 200 Fällen pro 100 000 Einwohner und Jahr auf. Das BCC weist ein lokal destruierendes Wachstum auf, metastasiert allerdings nur in wenigen Ausnahmefällen. Als effektivste Therapie gilt allgemein eine histologisch kontrollierte in toto Exzision . Diese kann im Wesentlichen durch drei unterschiedliche operative Vorgehensweisen erreicht werden, deren Anwendung von dem allgemeinen Rezidivrisiko eines BCC abhängt. So empfiehlt die aktuell noch gültige deutsche Leitlinie [1] bei BCC mit hohem Rezidivrisiko eine Operation mit systematischer Schnittrandkontrolle (mikroskopisch-kontrollierte Chirurgie) oder bei konventioneller Histologie einen Sicherheitsabstand von 5mm. Bei BCC mit niedrigem Rezidivrisiko wird ein Sicherheitsabstand von 3-5mm und bei superfiziellem BCC eine Shave-Exzision empfohlen. Die Einteilung in hohes oder niedriges Rezidivrisiko bzw. in superfizielles BCC hängt von der Lokalisation und dem klinisch messbaren horizontalen Durchmesser ab. So sind BCCs in der H-Zone (Nase, Augen-, Ohr- und Mundareale, Schläfe, genital, palmoplantar) mit einem hohen Rezidivrisiko, BCCs in der M-Zone (restliche Gesichts- und Kopfregionen, Hals und Schienbeine) mit einem moderaten Rezidivrisiko und in der L-Zone (Stamm und Extremitäten) mit einem niedrigen Rezidivrisiko belastet. Darüber hinaus gilt ein klinischer Durchmesser >6mm in der H- und >10mm in der M-Zone als hohes Rezidivrisiko. Fasst man dies zusammen, sollte eine Shave-Exzision eigentlich nur bei oberflächigen BCCs angewendet werden, also denjenigen, welche man in der alten Terminologie als Rumpfhautbasaliome bezeichnet hat.Die Studie von Fonseca et al. nimmt sich der Fragestellung an, inwieweit eine Shave-Exzision mit nachfolgender Elektrokauterisation (S&E) einer konventionellen Exzision (konEx) bei BCC mit einem Durchmesser <10mm ebenbürtig ist [1].In die Studie eingeschlossen wurden 119 BCCs von insgesamt 83 Patienten, von denen 62 nach Randomisierung einer konEx und 59 einer S&E unterzogen wurden. In beiden Gruppen lag das Verhältnis von Männern zu Frauen bei etwa 3 zu 2, und das Alter im Durchschnitt bei 71-71,5 Jahren (62-75). Das histologische Wachstumsmuster entsprach in 75% bzw. 74% einem nodulären Typ und in 9% bzw. 6% einem superfiziellen Typ. Die Verteilung der histologischen Typen sowie der Lokalisationen war in beiden Gruppen vergleichbar und statistisch nicht signifikant unterschiedlich. Der klinische Tumordurchmesser betrug durchschnittlich 7 mm. In der S&E-Gruppe waren 58% im Gesichts-/Halsbereich und 42% an Stamm und Armen lokalisiert, in der konEx-Gruppen lag eine 50%-Verteilung vor. 2 Jahre post excisionem konnten 51 Patienten aus der S&E und 57 aus der konEx-Gruppe ausgewertet werden. In keiner Gruppe kam es zu einem Rezidiv. Die Qualität der Narben wurden sowohl vom Untersucher als auch vom Patienten in beiden Gruppen als gleichwertig angesehen . Ebenso gab es keine Unterschiede in der allgemeinen Zufriedenheit bei den unterschiedlichen Vorgehensweisen und dem jeweils resultierenden ästhetischen Ergebnis (Tabelle 1).Die vorliegende Studie ergab eine therapeutische Gleichwertigkeit einer S&E im Vergleich zu einer konEx bei BCC mit einem Horizontaldurchmesser <10mm. Während das Ergebnis für superfizielle Basalzellkarzinome an Stamm und Extremitäten im Erwartungsbereich liegt und sogar die Leitlinie [2] für genau diese Indikation «in Einzelfällen» eine S&E-Strategie legitimiert, verwundert das rezidivfreie Ergebnis sowie die kosmetische Gleichwertigkeit der S&E Strategie bei nodulärem BCC im Gesichtsbereich doch sehr. Obwohl die Tumoren mit durchschnittlich 7 mm noch relativ klein sind, bietet eine Flachexzision weder die gleiche Zuverlässigkeit wie eine konEx in Bezug auf die manuelle Durchführbarkeit, insbesondere in Bezug auf die vollständige Exzision in die Tiefe, noch hinsichtlich der Qualität der histologischen Beurteilung. Genau hier muss auch die Kritik an der vorliegenden Studie ansetzen, da in keiner Weise das therapeutische Vorgehen im Detail beschrieben oder gar standardisiert wurde. Es bleibt völlig unklar, mit welcher Tiefenausdehnung eine Flachexzision und mit welcher Energie die sich anschließende Elektrokauterisation bzw. mit welchem klinischen Sicherheitsabstand zum Tumor die konEx durchgeführt wurde. Auch fehlen jegliche Angaben, ob die Tumoren histologisch in toto exzidiert wurden oder nicht. Der Nachuntersuchungszeitraum von 24 Monaten scheint dennoch plausibel gewählt und somit das Ergebnis der 0-Rezidivrate valide, da in diesem Zeitraum normalerweise ein Rezidiv auftreten würde [3]. Während die Deutsche Leitlinie die kosmetischen Ergebnisse nach Shave-Exzision schlechter einstuft als nach konEx, so ergab die vorliegende Studie äquivalente ästhetische Resultate sowohl aus Sicht der Patienten als auch der Untersucher, was auch bei ähnlich vergleichenden Studien zur Exzision von Nävuszellnävi aufgezeigt wurde [4].Zusammenfassend motiviert die vorliegende Studie trotz ihrer methodischen Detailschwächen, eine S&E Strategie häufiger anzuwenden, als es von der Leitlinie unterstützt wird. Dennoch sollte eine Anwendung in der H-Zone auf kleine klinisch klar abgrenzbare, noduläre BCCs beschränkt bleiben. Bei der Shave-Exzision sollte bewusst eine ausreichende Tiefenausdehnung angestrebt und immer eine histologische Bewertung der Exzisionsränder durchgeführt werden.Der Autor versichert, dass keine Interessenkonflikte in Bezug zu vorliegendem Wissenstransfer bestehen.

Ce résumé expose les affirmations des auteurs. BNTIC ne l’interprète pas comme une validation indépendante des résultats.