Vancomycin-resistente Enterococcus faecium Ventrikulitis bei spinal disseminiertem Sacrococcygealteratom: erfolgreiche i.v. und i.th. Chloramphenicol-Therapie

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Einleitung: In den 1950er Jahren galt Chloramphenicol (CMP) als effektive Substanz in der Therapie multiresistenter ZNS-Infektionen bei Neugeborenen (NG), geriet jedoch aufgrund seines Nebenwirkungsprofils in Verruf. Wir stellen den Fall eines zwei Monate alten Mädchens vor, das bei Vorliegen eines Sacrococcygealteratoms (SCT) mit intraspinaler Ausbreitung postoperativ eine Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (VRE)-Ventrikulitis entwickelte und nach Versagen von Linezolid und Gentamicin erfolgreich mit kombinierten Gaben von intravenösem (i.v.) und intrathekalem (i.th.) CMP behandelt wurde. Fallbericht: Das weibliche NG mit spinal ausgedehntem SCT und Dandy-Walker Zyste (s. Abb.1) zeigte postpartal eine schlaffe Parese des Rumpfes und der unteren Extremitäten. Sie erhielt initial drei umfassende (neuro-)chirurgische Resektionen. Bei zunehmendem Hydrocephalus internus erfolgten die Implantation eines Rickham-Reservoirs mit täglichen Punktionen sowie bei anhaltend insuffizienter Eigenatmung die Anlage eines Tracheostomas. Im Alter von 7 Wochen zeigte sie klinisch und laborchemisch Zeichen der Sepsis und in Stuhl, Blut und Liquor wurden VRE isoliert. Nach Explantation des Rickham-Reservoirs und Ersatz durch bilaterale externe Ventrikeldrainagen wurde zunächst über 20 Tage mit Linezolid i.v. und Gentamicin i.th. behandelt. Trotz steriler Blutkultur und klinischer Besserung persistierten VRE im Liquor, auch nach Ergänzung der Linezolidtherapie mit i.v. CMP (42–76mg/kg/d). Daher wurde die antibiotische Therapie auf eine Kombination aus i.v. und i.th. CMP (1,3mg/kg/d) umgestellt. Bereits fünf Tage nach Beginn der kombinierten Gaben war die Liquorkultur erstmals seit 7 Wochen steril. Serum- und Liquorspiegel von CMP schwankten im therapeutischen Bereich <10µg/ml. Engmaschige Kontrollen des Blutbildes und des klinisch-neurologischen Zustands ergaben keine Nebenwirkungen während der zwölftägigen kombinierten CMP-Therapie. Auch nach Absetzen von CMP blieben alle weiteren Liquorkulturen steril. Diskussion: VRE nehmen in den letzten 10 Jahren insbesondere bei antibiotisch vorbehandelten, -operierten oder immunsupprimierten Patienten stetig zu. Linezolid erwies sich in der Meningitistherapie als gut ZNS-gängig, bei Anwendung größer als 21 Tage ist jedoch trotz positiven Antibiogramms eine Resistenzrate von 1,8% bekannt. CMP wirkt bei Serumtalspiegeln von 5–10µg/ml bakteriostatisch und zeigt insbesondere bei Kindern hohe intraindividuelle Schwankungen aufgrund verzögerter Hydrolyse und Medikamenteninteraktionen. Das Auftreten aplastischer Anämien und des Grey-Baby-Syndroms konnte in Fallserien auf toxische Serumtalspiegel >25µg/ml zurückgeführt werden. Einzelfallberichte erfolgreicher i.th. Applikationen von CMP sind bisher bei Erwachsenen mit VRE-Meningitis sowie bei Säuglingen mit Ventrikulitiden unterschiedlicher Genese bekannt. Letztere zeigten auch unter hohen kombinierten oralen und i.th. Gaben (bis 50mg/d) mit Liquorspiegeln von 18–134µg/ml keine relevanten Nebenwirkungen. Mit minimalen Hemmkonzentrationen von 4,0–6,0µg/ml für sensible Organsimen sollten toxische Spiegel vermieden werden. Zusammenfassung : Die kombinierte Gabe von i.v./i.th. CMP im Säuglingsalter erwies sich bei kontrollierter Dosierung als effektive Therapie einer ansonsten nicht therapierbaren VRE-Ventrikulitis. Weitere klinische Studien erscheinen angesichts der Zunahme multiresistenter Keime auch im Kindesalter notwendig und sinnvoll. Abb.: T2-gewichtetes MRT, postnatal. Abb.1a: Arachnoidzyste in der Fossa cranialis posterior mit Verlagerung der Medulla oblongata und des Kleinhirns; thorakale und cervikale Anteile des Sacrococcygealteratoms. Abb.1b: Lumbaler Anteil des Teratoms mit ausgedehnten zystischen und soliden Arealen, spinal und pelvin. Abb.2: Antibiotisches Regime, Liquor-Kultur und absolute Liquor-Zellzahl

Ce résumé expose les affirmations des auteurs. BNTIC ne l’interprète pas comme une validation indépendante des résultats.