Chirurgische Methodenwahl bei der Magenperforation

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Die eindrückliche Symptomatik der Magenperforation ist zu Beginn durch eine chemische Peritonitis bedingt, die nach 12-48 Stunden in eine bakterielle mit Zeichen der Sepsis übergeht. Die Perforationsursachen reichen von der Ulkuskrankheit über Malignome bis hin zu Raritäten. Die Inzidenz der Ulkusperforation liegt zwischen 4 und 8/100000 Patientenjahre, bei 1/4 der Patienten ist die Einnahme nicht-steroidaler Antiphlogistika beteiligt. Das perforierte Magenkarzinom ist insgesamt selten, der Anteil bei den wegen einer Magenperforation Operierten kann je nach Klinik über 10% liegen. Bei Spontanabdeckelung der Perforationsstelle ist im Ausnahmefall eine konservative Therapie möglich; diese Entscheidung erfordert jedoch einen erfahrenen Chirurgen. Im Regelfall muss eine operative Herdsanierung und Dekontamination der Bauchhöhle durchgeführt werden. Zusätzlich ist immer eine begleitende kalkulierte Antibiotikatherapie erforderlich. Die Kombination Ceftriaxon/Metronidazol ist hier eine sinnvolle Wahl und eine Kurzzeittherapie von 1-2 Tagen oft ausreichend. Die Wahl des Operationsverfahrens richtet sich nach der Perforationsursache. Heute ist beim Ulcus duodeni der ausschließliche Perforationsverschluss mit anschließender medikamentöser Säurehemmung und ggf. Eradikationstherapie bei positivem Helicobacter-Befund die Methode der Wahl. Ausnahmefälle mit Indikation zur Magenresektion sind eine bekannte, trotz medikamentöser Therapie rezidivierende Ulkuskrankheit, eine gleichzeitige Magenausgangsstenose, der Malignomverdacht oder technische Schwierigkeiten beim Perforationsverschluss. Auch beim perforierten Ulcus ventriculi ist eine reine Übernähung nach der zu fordernden Ulkusexzision ausreichend. Große Ulzera und Malignomverdacht können hier ebenfalls zur Resektion zwingen. Beim perforierten Magenkarzinom bietet nur die Resektion oder Gastrektomie eine sichere Herdsanierung. Die Prognose beim Magenkarzinom bleibt vom Tumorstadium abhängig und scheint sich durch die Perforation selbst - anders als beim Kolonkarzinom - nicht zu verschlechtern. Nach laparoskopischer Operation einer Ulkusperforation bestehen weniger postoperative Schmerzen und eine niedrigere Wundinfektionsrate. Nachteile sind eine Verlängerung der Operationszeit und eine Umstiegsrate von bis zu 25%. Für die Indikationsstellung zur laparoskopischen Operation bedarf es einer Selektion: Patienten mit kurzer Anamnese, ohne Schock und einem gut auffindbaren kleinen Ulcus duodeni <6 mm bieten die besten Voraussetzungen. Die postoperative Morbidität nach Ulkusperforation beträgt ca. 20%. Häufig sind pulmonale Komplikationen, Wundinfektionen und intraabdominelle Abszesse. Die Letalität reicht von 5 bis 15%, kann aber bei ungünstig zusammengesetztem Krankengut auf 20-30% ansteigen. Letalitätsbestimmend sind postoperative Komplikationen, wesentlicher aber vorbestehende Faktoren wie Alter, Co-Morbidität, Zeitintervall zur Operation und die Ulkusgegebenheiten.

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